Желудочно-пищеводный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей. Лапароскопическая фундопликация. Хирургическое лечение желудочно-пищеводного рефлюкса (ГЭРБ, ЖПР, желудочно-пищеводный рефлюкс)

В норме пища, проглоченная ребёнком, проходит из пищевода в желудок благодаря одностороннему клапану — нижнему пищеводному сфинктеру. Этот сфинктер открывается, позволяя пище попасть в желудок, и закрывается, чтобы предотвратить обратный ток содержимого желудка. При ЖПР этот клапан работает недостаточно эффективно, что приводит к попаданию кислого желудочного сока обратно в пищевод.

Патофизиология ГЭРБ

Желудочно-пищеводный рефлюкс представляет собой физиологическое явление в первый год жизни. Различие между "физиологическим" и "патологическим" желудочно-пищеводным рефлюксом в младенчестве и детстве определяется не только количеством и тяжестью эпизодов рефлюкса (оценка с помощью 24 ч pH-мониторинга), но и, самое главное, наличием осложнений, связанных с задержкой развития, эрозивным эзофагитом, образованием стриктур пищевода и хронических респираторных заболеваний. Другие осложнения, отмеченные у взрослых с желудочно-пищеводным рефлюксом, такие как пищевод Барретта и дисплазия слизистой пищевода, встречаются у детей не так часто.

Классификация желудочно-пищеводного рефлюкса

  1. Физиологический (или функциональный) желудочно-пищеводный рефлюкс: пациенты не имеют предрасполагающих к заболеванию факторов или условий, рост и развитие в норме, в фармакологическом лечении, как правило, нет необходимости.
  2. Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс, или ГЭРБ: пациенты часто имеют осложнения, отмеченные выше, что требует тщательного обследования и лечения.
  3. Вторичный желудочно-пищеводный рефлюкс: основное заболевание обуславливает желудочно-пищеводный рефлюкс – неврологические расстройства, нарушения эвакуации из желудка, генетические синдромы.
Предрасполагающие факторы
  • Анатомо-физиологическими особенностями, предрасполагающими к желудочно-пищеводному рефлюксу, являются следующее:
    • Тупой угол Гиса (угол между пищеводом и дном желудка, способствующий одностороннему движению пищи из пищевода в желудок и определяющий скорость ее эвакуации) у детей первого года жизни, по мере взросления угол становится более острым, что обеспечивает более эффективный барьер против желудочно-пищеводного рефлюкса;
    • Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) вытесняет нижний пищеводный сфинктер из зоны высокого внутрибрюшного в зону низкого внутригрудного давления, что может стать причиной желудочно-пищеводного рефлюкса.
  • Другие предрасполагающие факторы включают в себя:
    • Некоторые лекарственные препараты: диазепам, теофиллин, метилксантины;
    • Неправильные привычки питания - переедание, прием пищи на ночь, горизонтальное положение сразу после еды, аэрофагия;
    • Пищевая аллергия;
    • Жирная, кислая пища;
    • Нарушения моторики желудка. К ним относя ослабление моторики антрального отдела желудка и задержку эвакуации желудочного содержимого. Такие состояния определяются как функциональные и часто не связаны с нарушениями органической этиологии;
    • Транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера. 94% эпизодов рефлюкса у детей сопряжены с данным состоянием, поэтому в настоящее время это принято считать основным звеном в патогенезе желудочно-пищеводного рефлюкса;
    • Избыток массы тела считается основным фактором риска желудочно-пищеводного рефлюкса ;
    • Задержка эвакуации желудочного содержимого и снижение пищеводного кислотного клиренса;
    • Неврологические заболевания: ДЦП, синдром Дауна и другие наследственные синдромы, связанными с задержкой развития;
    • Другие состояния. В настоящее время положение о связи желудочно-пищеводного рефлюкса с апноэ и заболеваниями ЛОР-органов является дискуссионным, однако есть данные, свидетельствующие о наличии этой связи как в случае с некислотным, так и кислотным рефлюксом. В этой связи имеет диагностическую ценность проведение внутрипросветной импедансометрии пищевода с респираторным мониторингом.

Клинические проявления ГЭРБ

ГЭРБ часто ассоциирована с респираторными нарушениями у детей. Дыхательные пути младенца и пищевода имеют рецепторы, адекватным раздражителем для которых являются вода, кислота или растяжение. Активация этих рецепторов может привести к увеличению сопротивления дыхательных путей и к развитию реактивного заболевания. В 1892 году Ослер был первым, кто отметил причинно-следственную связь между астмой и желудочно-пищеводным рефлюксом. Несмотря на то, что желудочно-пищеводный рефлюкс может быть причиной прогрессирования реактивных заболеваний дыхательных путей, бронхиальная астма (как и противоастматические лекарственные препараты) может играть роль в обострении желудочно-пищеводного рефлюкса. Слизистая гортани чрезвычайно чувствительна к действию соляной кислоты, и исследования подтверждают связь между воспалительными заболеваниями гортани, проявляющимися охриплостью, стридором, и желудочно-пищеводным рефлюксом.
Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса чаще всего напрямую связаны с последствиями рвоты и нарушениями пищевого поведения (например, недостаточная прибавка массы тела ребенка) или в результате воздействия на эпителий пищевода желудочного содержимого. У детей оценка некоторых характерных для взрослых симптомов проявления ГЭРБ (например, изжога, отрыжка) представляется сложной задачей.

  • Дети с ГЭРБ, как правило, беспокойно себя ведут, периодически плачут, характерны также нарушение сна, снижение аппетита, иммунитета. Другие симптомы включают:

    • Плаксивость и / или раздражительность
    • Апноэ и / или брадикардии
    • Плохой аппетит, потеря веса или медленный рост ребенка
    • Рвота
    • Одышка, стридор
    • Боли в груди и/ или животе
    • Частые бронхиты, пневмонии
    • Боль в горле, охриплость и / или ларингит
    • Хронический кашель
    • Синдром Сандифера - тоническая туловищная дистония (опистотонус, кривошея), при котором кормление затруднено.

    У детей старшего возраста помимо вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться изжога, отрыжка, болезни зубов и неприятный запах изо рта.

Диагностика ГЭРБ

В большинстве случаев у детей c желудочно-пищеводным рефлюкcом диагноз ставится на основании клинической картины. Назначается консервативное лечение. Тем не менее, если клинические проявления вызывают сомнения, или терапевтический ответ минимален, могут понадобиться инструментальные методы диагностики:
  • Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастированием
  • Эзофагогастродуоденоскопия (здесь же может быть выполнено взятие биопсийного материала для последующей верификации диагноза)
  • Манометрия пищевода
Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса также выполняют следующие исследования:
  • 24 ч pH-мониторинг
  • Внутрипросветная импедансометрия пищевода

Диагностика ГЭРБ

Мы предлагаем комплексную диагностику желудочно-пищеводного рефлюкса у детей. В процессе используются современные методы, такие как эндоскопия верхних отделов ЖКТ, рентгенконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Мы подробно объясняем родителям подготовку к каждому исследованию и интерпретацию полученных результатов.

Консервативное лечение желудочно-пищеводного рефлюкса

Целями медикаментозной терапии ГЭРБ являются уменьшения секреции соляной кислоты и, во многих случаях, сокращение времени эвакуации желудочного содержимого.

К консервативным методам лечении детей с ГЭРБ относят следующие:
  • Частое дробное питание небольшими порциями;
  • Вертикальный положение после кормления;
  • Подъем головной части кровати;
Для детей более старшего возраста целесообразно следующее:
  • Диета с исключением томатов, цитрусовых, в том числе фруктовых соков, мяты, шоколада и содержащих кофеин напитков;
  • Диета с относительно низким содержанием жиров (липиды замедляют эвакуацию желудочного содержимого);
  • Правильные пищевые привычки;
  • Потеря лишнего веса.

Фармакотерапия желудочно-пищеводного рефлюкса

Для лечения детей с ГЭРБ используются cледующие препараты:
  • Антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния);
  • Антагонисты H2-рецепторов (низатидин, циметидин, ранитидин, фамотидин);
  • Ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол, эзомепразол, рабепразол натрия, пантопразол).
В настоящее время нет убедительных данных за существенное влияние прокинетиков (например, метоклопрамида) на количество или частоту эпизодов рефлюкса.
  • Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть начато с применения наиболее эффективной терапии с последующим уменьшением интенсивности лечебного воздействия (step-down – шаг вниз), либо с минимальной по эффективности терапии с последующим наращиванием воздействия (step-up – шаг вверх). Согласно современным взглядам на ГЭРБ с точки зрения доказательной медицины, рекомендуется начинать лечение с наиболее эффективных средств –ингибиторов протонной помпы.
Лапароскопическая фундопликация
Целью операции является восстановление антирефлюксного барьера, не создавая препятствий для пищевого комка. Фундопликация по Ниссену – антирефлюксная операция, при которой дно желудка обворачивают вокруг пищевода 360° , создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Перед оперативным вмешательством пациенты должны быть тщательно обследованы, особое внимание следует уделить рентгенографии верхнего этажа ЖКТ для исключения другой возможной патологии.

Основные этапы фундопликации по Ниссену:

  1. Мобилизация дна желудка и кардии;
  2. Создание тоннеля позади пищевода;
  3. Проведение дна желудка позади пищевода;
  4. Создание свободной манжеты Ниссена высотой 1 — 2 см;
  5. Фиксация манжеты к пищеводу и правой ножке диафрагмы;
  6. Иссечение грыжевого мешка и ушивание ножек диафрагмы при ГПОД.
Прогноз
В младенческом возрасте прогноз для ГЭРБ благоприятный – около половины пациентов прекрасно реагируют на консервативное лечение. Однако наличие пороков развития ухудшает прогноз. У 80% новорожденных и детей симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса исчезают к 18 месяцам (55% - к 10 месяцам), хотя некоторым пациентам требуются препараты, снижающие кислотность желудка. Сохранение симптомов после 18 месяцев имеют высокую вероятность хронизации желудочно-пищеводного рефлюкса.
В упорных случаях желудочно-пищеводного рефлюкса или когда выявляются осложнения (стриктуры, аспирация, заболевания дыхательных путей, пищевод Барретта), как правило, необходимо выполнение хирургического вмешательства в объеме фундопликации.
В настоящее время антирефлюксные операции выполняются эндоскопическим способом. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора, признанный во всем мире. В нашем отделении лечение желудочно-пищеводного рефлюкса проводится с использованием эндоскопической техники. Через 3мм или 5 мм проколы в брюшной полости устанавливаются эндоскопические инструменты и под контролем эндокамеры высокого разрешения все операция выполняется без разреза. Это позволяет снизить травматизм операции, создает прекрасный косметический результат, позволяет избежать тяжелого послеоперационного периода, что позволяет сократить сроки госпитализации.
Ответы на на часто задаваемые вопросы
Важно!
Консультация специалиста обязательна
Предоставленная информация предназначена для образовательных целей и не является медицинской консультацией. Для диагностики и лечения заболевания важно проконсультироваться с врачом. Желудочно-пищеводный рефлюкс может проявляться у детей различными симптомами. Информация может помочь родителям лучше понимать состояние ребёнка, однако не заменяет профессиональную медицинскую помощь.
Запись на консультацию или госпитализацию
Вы можете оставить заявку, чтобы мы могли разобраться с проблемой Вашего ребенка
+7 (498) 602-12-44
отдел платных услуг

Красногорск, территория Детский Клинический Центр, к1
На данный адрес электронной почты мы пришлем Вам ответ
Медицинская документация, которая позволит больше узнать информации о Вашем ребенке
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности